Вступна анкета "ТИ та ТІЛО"

ПІБ

Як ми можемо звертатися до вас?

Нам комфортно спілкуватися на ТИ

Дата та рік народження

Ці дані важливі для розрахунку з Human Design

Час народження

Якщо ви не памятаєте час свого народження, по можливості зверніться до батьків, перевірте медичні документи і т.д.

Місце (населений пункт, область) народження

Ці дані важливі для розрахунку з Human Design

Основне питання/запит/бажання з яким ви прийшли на цей курс-коучинг

Що ви хочете отримати/відчути та/або до чого прийти у фіналі цього курсу-коучингу?

Які зміни для вас найбажаніші?

Виберіть один або кілька варіантів

У стані, енергії
У тілі (зміна ваги, виду)
В контакті з тілом (відчувати та розуміти)
У стані здоровя
У самооцінці та впевненості у собі
В думках
У грошах, самореалізації
У відносинах з людьми
інше

Ваш сімейний стан, наявність дітей на данний момент

Виберіть кілька варіантів

Які звички у вас є? Стосовно тіла, себе.

Що робите часто/регулярно? Наприклад, зарядка чи щоденник думок. Куріння електронних сигарет або розслабитися за келихом вина з подружками.

Поділіться 3 (трьома) думками, які найчастіше виникають у голові.

За останній час. Стосовно себе, подій чи інших людей.

Яке твердження підходить для опису вашого харчування?

Виберіть один варіант

Інтуїтивне харчування (що хочеться те і їм)

Слідкую за балансом, поживністю

Не стабільно у харчуванні (то збалансоване, то їм все без розбору)

Не надаю особливого значення, напевно, звичайне

Важко відповісти

Опишіть ваше харчування.

Скільки прийомів їжі? Які продукти найчастіше? Які страви? Чи розмір порції?

Який рівень активності у вас упродовж дня? Робота, спорт, інше.

Яка у вас робота: активна, малорухлива? Який спорт якщо є?

Опишіть ваш графік дня детально:

(з чого починається день, час підйому, прийомів їжі та детальний опис вашого дня)

Детально опишіть ваш період сну

Скільки годин ви спите? Чи відчуваєте себе вранці, що відпочила? Скільки лягаєте? Скільки встаєте? Чи легко засинаєте? Чи часто прокидаєтеся?

Як зазвичай ви проводите останні 2-3 години до сну?

Чи відчуваєте ви слабкість\втому\млявість після пробудження?

Как часто? Что именно ощущаете?

Поділіться вашими найчастішими скаргами на здоровя, фізичний стан та харчування

Чи існують продукти, до яких ви чутливі?

Наприклад, є алергія, або продукт викликає газоутворення, запори, здуття, діарею. Вкажіть їх.

Чи регулярний у вас менструальний цикл? Які ознаки притаманні йому?

Чи відчуваєте ви тяжкість у грудях, біль у животі, набряклість перед менструацією і під час? Головний біль, мігрені, сонливість тощо.

Нутриціологічний опитувальник виявлення дефіцитів.
Перетягніть повзунок на потрібне значення, де 0 – це ніколи, 5 – постійно/виражено. Важливо! Не залишайте значень за умовчанням (крім випадків, якщо вони відповідають вашій відповіді).

Слабкість, підвищена стомлюваність

Шум у вухах, схильність до непритомності/переднепритомним станам у задушливій обстановці

Головний біль вранці

Зниження концентрації уваги

Тяга їсти щось незвичайне (крейда, глину, пісок, сирий фарш, крупу)

Пристрасть до запахів (подобається нюхати) бензину, запаху лаку, фарб, ацетону

Знижений апетит

Вам важко сконцентруватися на одній справі протягом дня

Дратівливість, перепади настрою

Сонливість вдень

Вам складно займатися фізичними навантаженнями (ходити в зал, бігати, займатися спортом) і ви швидко втомлюєтеся або не вистачає сил розпочати

Задишка / прискорене серцебиття при звичайних фізичних навантаженнях

Почервоніння/лущення/набряк губ - хейліт

Заїди, почервоніння, тріщини, лущення в куточках рота

Тонкі, матові, сплощені, легко розшаровуються і ламаються нігті, вичерчені, мають увігнуту ложкоподібну форму

Бугристі нігті, вертикальні смужки на нігтях

Суха, вяла шкіра, сухі лікті, що лущиться, тріщини на шкірі пят

Ломке, тьмяне волосся, випадання волосся

Гіперпігментація в зонах, що піддаються впливу сонця

Бліда шкіра, із зеленуватим/блакитним відтінком

Набряки на обличчі, повіках, гомілках (слід від гумки шкарпеток)

Жовтяничність долонь та стоп

Апатія, низька мотивація

Повільне загоєння ран

Депресивний стан або близький до нього

М_язові болі, судоми

Тяга до шоколаду/какао

Непереносимість холоду

Проблеми із засинанням/безсоння

Набряк та кровоточивість ясен

Часті застудні захворювання, вірусні захворювання

Сивина у віці до 40 років

Втома, брак енергії і відчуття батарейки, що сідає

Запори (стул 1 раз на 2-3 дні і рідше, або занадто твердий стілець, маленькими грудками)

Білі плями на нігтях

(якщо ви носите покриття завжди, при знятті подивіться на свої нігті та їх стан)

Освіта синців на шкірі від найменшого дотику

Сильний потяг до солодкого/борошного

Руйнування зубної емалі

Схильність до утворення рубців та розтяжок на шкірі

Болі у суглобах

Ускладнене пробудження, ранкова скутість суглобів

Вростання волосся (на ногах, руках)

Темні кола під очима

Рясні місячні

Ваш уровень стресса

0 – низький, 5 – дуже високий

Постійне почуття голоду\нічні голодні пробудження

Темні ділянки шкіри, зазвичай розташовані в складках тіла (на шиї, в пахвовій западині, в паху) та в інших областях

Папіломи на тілі

Дякуємо вам за відповіді на запитання. Вся інформація, що міститься в опитувальниках, суто конфіденційна.