Приветствую тебя
Здесь ниже вступительная анкета.
Это первый
важный шаг
на пути трансформации!
Ориентировочное время заполнения: 30 минут
ФИО
Адрес вашей электронной почты
Дата и год рождения
Эти данные важны для расчета по Human Design
Время рождения
Если вы не помните время своего рождения по возможности обратитесь к родителям, проверьте медицинские документы и т. д.
Место (населенный пункт, область) рождения
Эти данные важны для расчета по Human Design
Основной вопрос/запрос/желание с которым вы пришли на этот курс-коучинг
Что вы хотите получить/ощутить и/или к чему прийти в финале этого курса-коучинга?
Какие изменения для вас наиболее желанные?
Выберите один или несколько вариантов
В состоянии, энергии
В теле (изменение веса, вида)
В контакте с телом (чувствовать и понимать)
В состоянии здоровья
В самооценке и уверенности в себе
В мыслях
В деньгах, самореализации
В отношениях с людьми
Другое
Ваше семейное положение, наличие детей на данный момент
Выберите несколько вариантов
Замужем
Разведена
Встречаюсь
В поисках
Имею ребенка/детей
Нет детей
Беременная
Какие привычки у вас есть? По отношению к телу, к себе.
Что делаете часто/регулярно? Например, зарядка или дневник мыслей. Курение электронных сигарет или расслабляться за бокалом вина с подружками.
Поделитесь 3 (тремя) мыслями которые чаще всего возникают в голове.
За последнее время. По отношению к себе, событиям или другим людям.
Какое утверждени подходит для описание вашего питания?
Выберите один вариант
Интуитивное питание (что хочется то и ем)
Слежу за балансом, питательностью
Не стабильно в питании (то сбалансированное, то ем все без разбору)
Не придаю особого значения, наверное обычное
Сложно ответить
Опишите ваше питание.
Сколько приемов пищи? Какие продукты часто? Какие блюда? Размер порции?
Какой уровень активности у вас в течение дня? Работа, спорт, другое.
Какая у вас работа: активная, малоподвижная? Какой спорт, если есть?
Опишите ваш график дня детально:
(с чего начинается день, время подъема, приемов пищи и детальное описание вашего дня)
Детально опишите ваш период сна
Сколько часов вы спите? Чувствуете ли себя отдохнувшей утром? Во сколько ложитесь? Во сколько встаете? Легко ли засыпаете? Часто ли просыпаетесь?
Как обычно вы проводите последние 2-3 часа до сна?
Ощущаете ли вы слабость\усталось\вялость после пробуждения?
Как часто? Что именно ощущаете?
Поделитесь вашими наиболее частыми жалобами на здоровье, физическое состояние и и питание
Существуют ли продукты, к которым вы более чувствительны?
Например, есть аллергия, вызывает газообразования, запоры, вздутия, диарею. Укажите их.
Регулярный ли у вас менструальный цикл? Какие признаки характерны для него?
Испытываете ли вы тяжесть в груди, боли в животе, отечность перед менструацией и во время? Головную боль, мигрени, сонливость и тд.
Нутрициологический опросник для выявления дефицитов.
Перетащите ползунок на нужное значение, где 0 - это никогда, 5 - постоянно/выражено. Важно! Не оставляйте значений по умолчанию (кроме случаев если они соответствуют вашему ответу).
Слабость, повышенная утомляемость
0
5
Шум в ушах, склонность к обморокам\предобморочным состояниям в душной обстановке
0
5
Головные боли по утрам
0
5
Снижение концентрации внимания
0
5
Тяга есть что-то необычное (мел, глину, песок, сырой фарш, крупу)
0
5
Пристрастие к запахам (нравится нюхать) бензина, запаха лака, красок, ацетона
0
5
Сниженный аппетит
0
5
Вам тяжело сконцентрироваться на одном деле, в течении дня
0
5
Раздражительность, перепады настроения
0
5
Сонливость днем
0
5
Вам сложно заниматься физическими нагрузками (ходить в зал, бегать, заниматься спортом) и вы быстро устаете или не хватает сил начать
0
5
Одышка/учащенное сердцебиение при обычных физических нагрузках
0
5
Покраснения/шелушения/отек губ - хейлит
0
5
Заеды, покраснения, трещины, шелушения в уголках рта
0
5
Тонкие, матовые, уплощенные, легко расслаиваются и ломаются ногти, исчерчены, имеют вогнутую ложкообразную форму
0
5
Бугристые ногти, вертикальные полоски на ногтях
0
5
Сухая, дряблая кожа, сухие шелушащиеся локти, трещины на коже пяток
0
5
Ломкие, тусклые волосы, выпадение волос
0
5
Гиперпигментация в зонах, подверженных воздействию солнца
0
5
Бледная кожа, с зеленоватым/голубоватым оттенком
0
5
Отеки на лице, веках, голенях (след от резинки носков)
0
5
Желтушность ладоней или стоп
0
5
Апатия, низкая мотивация
0
5
Медленное заживление ран
0
5
Депрессивное состояние или близкое к нему
0
5
Мышечные боли, судороги
0
5
Тяга к шоколаду/какао
0
5
Непереносимость холода
0
5
Проблемы с засыпанием/бессонница
0
5
Отек и кровоточивость десен
0
5
Частые простудные заболевания, вирусные заболевания
0
5
Седина в возрасте до 40 лет
0
5
Усталость, нехватка энергии и ощущение садящейся батарейки
0
5
Запоры (стул 1 раз в 2-3 дня и реже, либо слишком твердый стул, маленькими комками)
0
5
Белые пятна на ногтях
(если вы носите покрытие всегда, при снятии посмотрите на свои ногти и их состояние)
0
5
Образование синяков на коже от малейшего прикосновения
0
5
Сильная тяга к сладкому/мучному
0
5
Разрушение зубной эмали
0
5
Склонность к образованию рубцов и растяжек на коже
0
5
Боли в суставах
0
5
Затрудненное пробуждение, утренняя скованность суставов
0
5
Врастание волос (на ногах, руках)
0
5
Темные круги под глазами
0
5
Обильные месячные
0
5
Ваш уровень стресса
0 - низкий, 5 - очень высокий
0
5
Постоянное чувство голода\ночные голодные пробуждения
0
5
Темные участки кожи, обычно расположенные в складках тела (на шее, в подмышечной впадине, в паху) и в других областях
0
5
Папилломы на теле
0
5
Благодарим вас за ответы на вопросы. Вся информация содержащаяся в опросниках, сугубо конфиденциальна.
ОТПРАВИТЬ
Мы свяжемся с вами в ближайшее время после получения заполненной анкеты
Made on
Tilda